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L'identité

novembre 2009

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De l'envisagement comme ouverture identitaire

Noëlle Daubrée*, Paule Clerc**
L'autre - n°11

L'envisagement : une manière de se poser dans le Monde, de sortir des ténèbres de l'archaïque à la lumière d'un visage bienveillant - une manière de se sentir ex-ister (ex-sistere) et d'aller vers l'autre.
C'est au terme d'un an de prise en charge privilégiant la rencontre hebdomadaire d'une fillette psychotique et de sa psychothérapeute que l'indication d'une cothérapie s'est posée, voire imposée, vu l'échec de ce premier temps de soins. Les problèmes perceptifs surtout visuels de l'enfant, la labilité de sa pensée avec certains moments hallucinatoires, ses agirs fréquents avaient rendu ce premier mouvement thérapeutique inopérant. Cependant, elle témoignait de la capacité d'un transfert de type maternel dans l'élan qu'elle manifestait vers le lieu de nos rencontres, et le désir de poser des échanges, si brefs soient-ils. Mais des attaques de lien surgissaient de telle sorte, que l'échange verbal était rarement signifiant, le silence dangereux et le regard possiblement dévorant.
Le sens de nos échanges s'est inscrit dans l'après-coup, après que le setting d'une cothérapie soit véritablement installé. Il s'est inscrit dans un espace partagé qui a permis à l'enfant d'accéder progressivement à la reconnaissance du visage qui a été ouverture d'espace et de parole. En découvrant un visage, un nom, une personne, la fillette s'est posée identitairement comme une et a pu signifier une demande de holding la concernant personnellement. Le surgissement de cet "être aux aguets" pour notre petite patiente, nous a renvoyeés au confort que pouvait présenter une cothérapie.

1. L'observation clinique

Cathy est la cadette d'une fratrie de trois enfants. Sa demi-sœur est née d'un premier mariage de son père, elle a huit ans de plus qu'elle. Son frère est de deux ans plus jeune. Ses parents sont employés dans d'une petite commune d'un millier d'habitants. La famille vit dans une maison proche de celle de la grand-mère maternelle, cette dernière a élevé ses enfants seule, sa fille aînée, mère de Cathy, ayant sept ans lorsque son mari a abandonné le foyer conjugal pour ne plus y revenir. Dans les antécédents de la fillette, on note que sa naissance a eu lieu alors même que son père était déprimé (changement d'emploi, désir de divorce) et que sa mère était en grande difficulté psychologique. Cathy est née par césarienne avec un bon poids de naissance. Il n'y a pas eu de souffrance fœtale. Jusqu'à l'âge de trois ans, son développement est décrit comme harmonieux, elle s'est assise avant neuf mois et aurait marché à seize mois. Sa mère dit ne pas avoir de souvenir de sa petite enfance, d'autant plus qu'ayant repris son travail rapidement c'est la grand-mère maternelle qui a gardé Cathy.
La fillette a été scolarisée à trois ans à l'école maternelle, lieu où ont été repérés ses problèmes de comportement, auto-agression (elle se mord les mains), maladresse, fugues, troubles du développement du langage. Une hypermétropie est également diagnostiquée avec des spasmes strabiques. Correction et rééducation orthoptique mises en place entre trois ans et demi et quatre ans et demi sont mal supportées et suspendues. Une rééducation du langage est entreprise mais l'orthophoniste engage les parents à consulter un spécialiste du service de pédopsychiatrie.
Les troubles psychotiques de l'enfant font alors mettre en place un projet thérapeutique intégrant temps partiel hospitalier, école maternelle, psychothérapie et rééducation orthophonique.
C'est à l'âge de six ans que Cathy est inscrite à temps complet à l'Hôpital de Jour, compte-tenu de ses graves difficultés relationnelles et de développement. On note à ce moment-là qu'elle présente : des troubles de la pensée et du développement du langage, qu'elle est souvent en imitation de l'autre, qu'elle a du mal à se situer dans son prénom : l'inversion pronominale est constante. Elle a du mal à construire un espace référent et une continuité corporelle, elle présente des moments de rupture où elle semble ne pas savoir "qui est qui", "quoi est quoi", et "où", et "quand". Lors des frustrations, elle se présente de façon figée, le visage et la bouche atones, mais elle peut aussi exploser avec ou sans motif visible.
C'est dans ce contexte que commence la cothérapie : la fillette a six ans et huit mois.

2. La définition du setting dans la cothérapie de Cathy


La prise en charge de cette petite patiente a donc été envisagée dans l'ingérable de l'excitation, de l'agressivité et de la confusion, et lui a permis de se laisser comprendre graduellement.
Deux thérapeutes vont recevoir l'enfant. L'un d'eux, le thérapeute référent, permet que se jouent les mouvements d'une symbiose suffisamment réussie, puis que s'élaborent des processus de séparation et d'individuation. La position du cothérapeute renvoie quant à elle à celle d'un tiers garant d'une restauration sans confusion tout en restant gardien des pensées circulantes. Cette présence tierce a permis que les mouvements explosifs de l'enfant ne soient pas destructeurs de la relation.
Le maintien de la tranquillité, de la cohésion et de la sécurité de l'espace thérapeutique est venu peu à peu apaiser ses colères irruptives qui se sont réduites en nombre, en intensité ou se sont exprimées sur un mode moins persécutoire. Ajoutons également l'importance du maintien de la capacité de penser des thérapeutes au cours des séances, pendant lesquelles on doit aider l'enfant à déplacer ses pulsions destructives sur des investissements nouveaux, ou le laisser se reconstruire par lui-même.
Empathie et intuition ont joué un grand rôle lors de confrontations difficiles ou de surgissements d'imprévus. L'analyse du transfert et du contre-transfert dans l'après-coup était indispensable.
Dans ce contexte, notre petite patiente a trouvé une expression plus large de sa vie psychique. C'est à partir de la topographie d'un espace vécu qu'a pu s'installer un setting garant de l'aspect contenant des interactions. La place de la salle de psychothérapie dans l'institution, l'architecture de ce lieu, son mobilier et les différents objets qui s'y trouvent ont participé à la construction du cadre.
La salle se situe dans un pavillon central distant des lieux de vie institutionnelle de l'enfant.
Cette configuration a donc induit l'obligation des passages déclenchant des mouvements émotionnels, mouvements allant de l'élan vers la rencontre à la rage de la séparation, renforcée par les difficultés de franchir des portes, de descendre ou monter des escaliers, de traverser une cour, de rentrer dans un nouvel espace, de reconnaître des visages familiers parmi des visages inconnus.
De l'extérieur, passons à l'intérieur de la salle qui peut se décrire ainsi : une grande table autour de laquelle nous nous réunissons, chacune de nous ayant une chaise et une place bien déterminée. Une petite table devant un miroir sur laquelle est posée une valise contenant des animaux, des personnages, des éléments de construction. Un placard - un divan - une large fenêtre donnant sur l'extérieur. La configuration et les contenus de la pièce ont été utilisés par Cathy pour se construire, s'approchant séance après séance des thérapeutes, s'installant des abris, sous la grande table, sous le fauteuil. Dans l'après-coup, nous constatons que la thérapie de cette enfant a réellement commencé quand elle a adopté la position à quatre pattes sous la table à la recherche d'abri pour sa tête et pour ses pensées naissantes.
A partir de la construction architecturale de la pièce, l'enfant va poser peu à peu sa capacité "d'envisager" le corps de l'autre.
C'est par le contact qu'a pu se constituer un espace sécurisant permettant l'expression progressive des émotions de l'enfant. "Certains patients ont de la chance d'avoir un analyste qui ne comprend pas trop de choses au début de la cure, ce qui fait qu'ils peuvent tâtonner, palper, puis s'imprégner d'impressions créatives" (Winnicott, préface à Mac Dougall 1984).
C'est enfin par le travail de proximité, de charnière ou d'arrière-plan de l'accompagnement qu'a pu se construire l'envisagement de visage à visage. "Envisager", c'est regarder au visage, mais aussi au sens figuré du terme, tourner son esprit vers, considérer, regarder en face (Larousse). C'est prendre en considération, avoir en vue, prévoir, imaginer comme possible (Robert).
C'est à partir du moment où Cathy a pu "envisager" suffisamment et l'espace institutionnel, et l'espace de la salle de psychothérapie, et les visages de ses thérapeutes qu'est né un grand désir de connaître le nom de ses soignants, les pointant de l'index : "Est qui là ?", "Est qui là ?".
Elle lève ainsi le flou des identités non repérées. Nous avons pu noter l'importance de bien inscrire dans notre mémoire, son emploi du temps et ses déplacements dans l'institution, ainsi que le prénom et le nom des différentes personnes qui prenaient soin d'elle dans la journée où nous la recevions. Ceci nous a permis de repérer que les mêmes prénoms pouvaient appartenir à des personnes différentes et que la perplexité de l'enfant était entretenue par un manque d'éclairage institutionnel.

3. Le cheminement de la thérapie

Au cours de la prise en charge, nous découvrons les moyens que Cathy utilise pour s'ajuster à une meilleure perception de l'autre et placer sa propre identité : d'abord installer un espace fiable permettant de trouver des ancrages et une assise, ensuite apprivoiser quelque chose de la rencontre physique de l'autre, approche corporelle avec le voyage périlleux dont le point de départ est sous la table et le point d'arrivée dans l'envisagement et le regard.
Parler de la démarche personnelle de la fillette sans la décrire elle-même serait nier l'effet du miroring qu'elle a pu trouver dans notre regard.
Cathy est une fillette très "ronde". Son visage est rond, ses yeux sont ronds et très écarquillés, son nez est rond. Ses joues sont couvertes de taches de rousseur. Elle a des cheveux châtains, ondulés et courts. C'est une belle enfant qui donne l'image d'une bonne santé physique voire d'une robustesse. Au premier regard, elle fait penser à certains personnages de livres illustrés pour petits enfants, en particulier à "Mimi Cracra".
Mais la réalité est autre. Sa présence est bousculante, elle est très maladroite et peut se définir au départ comme un tourbillon. Son regard n'est pas posé, tantôt frôlant, tantôt très pénétrant, voire parfois cyclopéen. Sa vision, son problème d'hypermétropie, ses spasmes strabiques fréquents au début de la prise en charge nous ont aussi beaucoup questionné.

Le premier "envisagement"


Après trois mois de prise en charge où l'enfant avait été dans une grande difficulté à s'inscrire dans le setting - en questionnement permanent, "Quoi c'est ça ?", en déambulation, frôlant les objets ou les bousculant, Cathy va finir par s'installer à quatre pattes sous notre table, refusant le siège qui lui est offert. Elle prend contact avec le "en-bas" de ce qui l'entoure, elle touche les pieds de la table, de nos fauteuils et palpe nos propres jambes que nous nommons. Le "Quoi c'est ça ?" se différencie. Nous parlons de son propre corps, de ses jambes et lui rappelons qu'elle a bien sa place en attente sur le siège qui est entre nous.
A la séance suivante, elle se précipite sur le siège de la thérapeute référente et il lui est précisé que ce n'est pas le sien. Elle peut alors s'installer sur celui qui lui est réservé et désire dessiner une chaise, un loup puis une chaise et sa main posée sur la table dont elle demande qu'on l'aide à suivre les contours.
Au cours des séances suivantes, elle découvre l'accoudoir de son siège et l'articulation de son propre coude qu'elle peut alors poser dessus. Cette nouvelle conquête confirme la sécurité et l'assise dans laquelle elle peut désormais se poser.
A la séance suivante, elle reformule son désir de dessiner la main de son thérapeute dont elle veut elle-même assurer le bord, toujours étayée par la proximité de sa présence en arrière-plan. "C'est quoi ça ?" s'assurant de l'attention vigilante dont elle est le seul objet, elle pose un regard profond sur le visage du thérapeute comme le découvrant. Il y a alors un va-et-vient du regard de l'enfant qui circule entre le dessin de la main du thérapeute, de sa propre main, du visage du thérapeute et de son propre siège. Elle s'attarde sur ce dessin, encore et encore.
A partir de l'articulation du coude, de l'articulé du regard sur la main, le visage, l'assise, à partir de la répétition de cet envisagement, l'enfant figure une main qui signe son désir de représenter un objet contenant suffisamment identifié.
La représentation de la main malgré l'appui sur le contour des doigts de la thérapeute nous donne à voir trois doigts accolés, l'index différencié et l'absence du pouce. De son autre main, elle tapote la table. Sa perplexité est évidente.

De l'envisagement au dévisagement : le mouvement vers l'extérieur suscité par les angoisses archaïques de trouver "du loup" dans le placard.

La mise en place du regard a été contemporaine de grandes peurs prédatrices. Nous assistons alors à des irruptions de colères focalisées sur le placard fermé qui fait surgir le fantasme du loup.
Le déplacement sur la fenêtre avec la perception d'un dehors qui permet la fuite de ce qui fait peur à l'intérieur, apportera d'autres éléments constructifs : placard interdit - "y a du loup là-dedans" -, coups de pied - déplacement vers la fenêtre et surprise de l'enfant de découvrir une forme : un bonhomme de neige qu'elle désigne comme étant un "tigre". C'est dans une attention commune que nous "dévisageons" ensemble cette création qu'ont laissée les enfants de l'institution. Cathy va inspecter ce bonhomme de neige, sa tête, son nez, ses yeux et nous assistons à nouveau au va et vient de son regard sur le bonhomme de neige et le visage de sa thérapeute. On peut noter l'élargissement des investigations, toujours soutenu par le setting mis en place, allant maintenant du dedans au dehors et du dehors au dedans.
Lors de la séance suivante, Cathy se dirige immédiatement vers la fenêtre comme pour vérifier la permanence du bonhomme de neige mais celui-ci a fondu. Elle ne le retrouve pas dans son champ de vision.
Ce qu'elle va retrouver, c'est le récit de ce que nous avons vécu ensemble qui constituera un "capital souvenir" (Hochmann, 1989). Devant le regard inquiet qu'elle pose sur ce manque, nous lui faisons remarquer que le sapin et le lampadaire dehors qui entouraient le bonhomme de neige sont solidement présents et le resteront. C'est à partir de cette séance que nous notons chez Cathy une plus grande sécurité lors des passages dans l'institution et qu'a surgi le désir de connaître et d'entendre nommer les personnes et les lieux où elle est attendue. "C'est qui là ?" en pointant la porte. A la fin des séances, elle désire être accompagnée par son thérapeute référent tandis que le cothérapeute est enfermé dans la pièce ; l'un garant du dehors, l'autre du dedans.

Les théâtres de la transitionnalité

Cathy va nous rendre spectateur de minidrames dont les acteurs sont elle-même et des petits animaux qui sont autant d'objets transitionnels. Elle découvre dans la valise de jeux un oiseau qu'elle installe sur un arbre en Lego et nous entendons ce dialogue :
" - Regarde
- Donne à manger ?
- J'ai faim
- Des petits pois
- Allez, avale-le."
L'oiseau tombe. On assiste à un scénario dramatique sur le thème de la chute liée au fantasme de dévoration. ("Allez, avale-le").
Cathy appelle à l'aide. "Oh, tu la tiens vite", "Oh, pardon". Elle pointe le bec, les yeux, les ailes comme un ré-envisagement d'elle-même-oiseau et demande à sa thérapeute référente de le nourrir. Puis elle se tourne vers la cothérapeute, "regarde-le", rentrant là dans la réalité du jouet lui-même.
Dans cet intervalle de temps, on voit se jouer l'importance de la proximité d'un autre très concerné par ce qui se passe : "tiens vite". Puis "pardon". A partir de la sollicitude de son thérapeute, l'enfant s'est sentie elle-même "concernée" par le holding de l'oiseau et a pu énoncer le mot pardon. Cathy va jouer cela et s'excuser à la pensée qu'elle aurait pu laisser tomber son oiseau comme la relation tellement importante qu'elle est en train de mettre en place.
Lors d'une autre séance, un autre scénario : Cathy souhaite faire tenir ensemble une petite girafe, l'oiseau, un petit éléphant sur une remorque attachée à un tracteur. Cette réunion s'avère difficile avec un risque de chute. Sa thérapeute l'aide à ce "faire tenir".
Cathy remarque alors sur le couvercle de la boite de jeux l'image de cette réunion réussie et dit : "C'est pareil là". Elle déplace son regard sur le miroir, rencontre son visage et pose cette question : "C'est qui ça ?".
L'attention commune que nous portons à la solidité d'une réunion réussie constitue sûrement de "l'attacheté" (Haag, 1990) renvoyant à la réunification du moi corporel. Cette attention ne favoriserait-elle pas aussi la perception du même entre les objets et leur représentation permettant à l'enfant d'aller à la rencontre de son image au miroir : "C'est qui ça ?". Après quelques séances, elle témoignera d'une grande avancée identitaire, en s'appropriant son image et en prononçant son prénom tout en se regardant au miroir : "C'est moi là, c'est Cathy".

L'avancée identitaire

Sa demande de soins, de nursing se met en place : "tu es qui ?", "tu fais quoi ?", "tu me soignes ?".
La présence du cothérapeute en tant que tiers est alors vécue comme dangereuse mais participe au processus de personnalisation. On est sorti des attaques de liens indifférenciés.
Des petits animaux viennent explorer l'écharpe de sa thérapeute référente, sa nuque, sa tête ; ils redescendent sur les épaules, passent sur la tête de l'enfant et son propre nez. On assiste alors à une exploration réciproque des contours que permet le face à face et l'exploration plus étendue de l'environnement, qui vont s'exprimer dans le processus de différenciation et permettre de faire des choix : choix de l'objet - choix de la personne portant un regard sur l'objet.
Ainsi, s'adressant à sa thérapeute référente, "c'est toi qui me soignes ?", et au cothérapeute, "regarde pas et bouge pas", ce n'est plus le surmoi archaïque qui parle mais la mise à l'écart personnifiée de l'intrus par rapport à l'objet d'amour.
Elle demande à sa thérapeute de danser une ronde avec elle : "un et un", dit-elle, et quand on lui propose : "un-deux-trois", elle refuse. De même quand elle souhaite compter ses possessions, c'est encore sur le mode de : "et un, et un, et un". N'est-elle pas là en train de consolider son unité ?

Etre un parmi d'autres

C'est une des dernières séances de la prise en charge de Cathy en cothérapie que nous allons rapporter ici. Cathy est très déterminée ; dès qu'elle arrive, elle va s'asseoir devant la petite table proche du miroir. Elle demande à sa thérapeute référente de s'asseoir à côté d'elle. "Et toi avec."
Elle choisit comme figurine de transitionnalité un éléphant et le pose sur le nez de sa thérapeute."Oh, ça sent bon !" Puis, elle place la trompe de l'éléphant sur l'oreille de sa thérapeute et se fâche contre lui en le tapant.
L'oreille est zone interdite... Peut-être pour tout ce qu'elle y a entendu sans pouvoir l'exprimer si ce n'est par l'agir. Ensuite, c'est à l'oiseau de faire ce voyage autour du visage de la thérapeute mais il est traité en intrus et elle le tape. "Qu'est-ce que tu fais là toi ?" L'oiseau se venge et vient écraser la main de la thérapeute.
Cathy témoigne alors de l'avancée de sa cure. Elle a pu suffisamment introjecter les bons objets parentaux que représentent ses thérapeutes : elle intime à l'oiseau l'ordre de se calmer et de se construire une maison : "tu te calmes", "viens construire", "viens, fais la maison".
Elle réunit l'éléphant et l'oiseau et adresse sa demande de construction à sa thérapeute référente. La construction d'une maison en Duplo doit être identique à celle de l'image de la boîte qui les contient. Le matériel ne permet pas l'exactitude de la production souhaitée. Passer de l'identique au semblable reste difficile pour Cathy. Cela déclenche un mouvement de colère et d'exclusion du cothérapeute : "Elle est où ?" (comme ne la voyant pas dans le face à face). Puis percevant sa présence : "Tu regardes pas".
Cathy revient à la construction réalisée par sa thérapeute référente et elle cache son visage derrière, amorçant un jeu de "coucou regarde". Une nouvelle bouffée d'angoisse va pouvoir se théâtraliser au fond de la pièce comme pour nous protéger. Il s'agit toujours de l'exclusion de l'autre. Une chèvre et un cochon se disputent. Le cochon jette la chèvre après l'avoir écrasée. Elle se calme par elle-même et revient s'installer près de nous. Elle prend l'oiseau dans le creux de sa main et lui dit "coucou bisou". Et à sa thérapeute s'approchant du divan : "Tu peux me faire un lit ?", "Tu peux me donner de l'eau ?", "Tu peux t'asseoir !", "Donne une petite goutte."
L'oiseau est bien niché dans sa main, elle-même s'assied sur le divan puis s'allonge et raconte à l'oiseau une sortie de son groupe à "Pont de Couche". Elle est tranquille, pensante et dit alors : "C'est ça...", "C'est ça le de me soigner.".
La séparation à la fin de cette séance est extrêmement difficile. Mais elle va finir par théâtraliser son départ en le jouant plusieurs fois sur ce mode : elle s'allonge dans le couloir, tend les mains vers nous et avec un regard intense, elle nous interpelle : "Tire-moi … tire-moi !"
C'est l'énoncé du prénom et du nom de l'enfant qui vient après elle à sa propre séance de psychothérapie qui lui permet de se redresser : "Ah oui, D. M.".
Il nous semble évident que le prénom et le nom de son camarade l'ont renvoyée à un visage, à une personne, l'autre n'étant plus un envahisseur sans traits, un intrus dangereux, mais un enfant connu, reconnu et ayant comme elle droit à un espace, à un temps de parole privilégié amenant à s'individuer pour être un parmi d'autres. A partir du travail que Cathy a opéré dans la présence réelle d'une personne, d'un visage, d'un regard, se sont construits l'Envisagement et la Représentation. Il est important d'ajouter que la vision de la fillette s'est améliorée. Ses spasmes strabiques ont disparu et son hypermétropie a notablement régressé. De l'Invisible au Visible, de l'Image au Miroir, du Loup à l'Humain, du Visage au Regard, cette petite patiente semble avoir trouvé une nouvelle distance, une nouvelle accommodation à l'Autre qui ont modifié sa perception visuelle de l'objet.

4. Conclusion

Le ressenti du "Vivant" en soi, l'ouverture identitaire, la relation d'altérité impliquent la rencontre du visage humain. Dans le va et vient de la relation, un visage vit, s'éveille, s'anime parce qu'il est porté par un regard et habité par une parole. "L'aventure, la grande aventure, dit Giacometti dans ses écrits, c'est de voir surgir quelque chose d'inconnu chaque jour dans le même visage, c'est plus grand que tous les voyages dans le monde." (Giacometti) Ce voyage, Cathy a pu l'entreprendre dans le cadre d'une cothérapie où elle a mis en scène, en actes, en mots, un monde imaginaire qu'elle ne pouvait pas exprimer jusqu'alors en raison des terreurs qui l'habitaient (anéantissement, chute, dévoration) et qu'elle tentait d'annuler par son instabilité et ses agirs. Quand la fiabilité du cadre a été suffisamment intériorisée et que le monde interne a été suffisamment joué, les pulsions destructives ont fait progressivement place à des pulsions de connaissance. C'est ainsi qu'après avoir accédé au visage d'autrui, Cathy a voulu le voir encore, en modeler le contour, en connaître les orifices, dans un ludique qui lui convenait (les petits objets transitionnels).
C'est tout cela la quête du visage, c'est le voir, le connaître, le reconnaître mais aussi être concerné par la présence de l'autre. Durant cette conquête du visage, qui donne accès à l'identité, la fragilité de la relation qui s'instaure avec l'autre à travers l'envisagement, peut susciter la violence et en même temps la réfréner, ce que Levinas traduit par "accéder au visage, c'est entendre la parole : tu ne tueras pas." (Levinas). "Cette tentation du meurtre et cette impossibilité du meurtre constitue la vision même du visage humain." (Levinas).
Dans l'accompagnement de Cathy, nous avons pu comprendre comment le visage devenait visible pour elle, en se différenciant du tout noir d'un loup annulant et de l'obscur du miroir. Sa capacité de dire pardon et de s'éloigner pour protéger la relation sont autant de preuves de sa perception de l'altérité et de son désir de continuer à se construire avec l'autre.

* Médecin Psychothérapeute, Service de PsychoPathologie de l'Enfant et de l'Adolescent (Dr Geneste), CHRU Clermont-Ferrand.

** Psychologue-Psychothérapeute, même service.

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